商品名：美素生

    通用名：甲氨蝶呤注射液

    英文名：Methotrexate lnjection

    藥物類別：抗腫瘤抗代謝類

    藥名:甲氨蝶呤（Methotrexate）化學名稱為4-Amino-10-Methylfolic Acid

    描述

    甲氨蝶呤注射劑為甲氨蝶呤BP在注射用水BP中的無菌溶液，包含氯化鈉是為了平衡滲透壓，除了在1g/ml的小瓶外。甲氨蝶呤注射液不含防腐劑。甲氨蝶呤注射液PH為7．5至9．0。甲氨蝶呤片劑含甲氨蝶呤BP2．5mg。2．5mg片劑無刻痕。

    藥理學

    甲氨蝶呤是抗代謝性抗癌藥，它通過競爭性抑制二氫葉酸還原酶（DHFR）面起細胞毒作用，該酶能將葉酸還原成四氫葉酸。抑制四氫葉酸導致DNA合成及細胞增殖受干擾。

    有很高的細胞增殖率的組織，如惡性細胞、骨髓，胚胎細胞，上皮，頰部及小腸粘膜及膀胱細胞一般地均對甲氨蝶呤的作用較敏感。

    在牛皮癬病人的皮膚上皮細胞的增殖率一般比正常皮膚大為增加。這種增殖率的差異提供了應用甲氨蝶呤控制牛皮癬過程的基礎。

    藥動學

    甲氨蝶呤低劑量（<25mg/m2）時，從胃腸道吸收很好；劑量較大時，吸收會變反常及不完全。口服后血清峰濃度可在1-4小時達到，靜注后（IV）或肌注（IM）后可在0．5～2小時達峰。

    吸收的甲氨蝶呤約50%可逆性地與血清蛋白結合。甲氨蝶呤在軀體組織中廣泛廣布中，并濃集于腎、肝及胃腸道。它亦分布于第三空間液體的積聚中，如腹水及胸水。甲氨蝶呤口服或注射時在腦脊液（CSF）達不到治療濃度。如需高濃度則須作鞘內注射。甲氨蝶呤看來代謝不多。藥物主要由腎排泄，小量出現于糞中，腎功能不良者甲氨蝶呤的排泄減少。

    適應癥

    抗癌化療

    甲氨蝶呤有廣泛的抗癌活性譜。適用于治療乳癌、滋養葉絨毛上皮癌及對破壞性絨毛膜腺瘤及葡萄胎病人。

    甲氨蝶呤可與其他化療劑聯合用于急性白血病的姑息治療，尤其急性淋巴細胞性白血病。它亦可用于治療Burkitt氏淋巴瘤，晚期（Peter氏分期系統的III及IV期）淋巴肉瘤，尤其對兒童及用于蕈樣肉芽腫的晚期病例。

    在高劑量方案下，甲氨蝶呤單用或聯合治療頭頸上皮樣癌、成骨肉瘤及運氣管癌會有效。

    甲酰四氫葉酸鈣（Leucovorin Calcium）必須在甲氨蝶呤高劑量療法中合并使用。

    牛皮癬的化療

    甲氨蝶呤在癥狀性控制嚴重的、頑固的、殘廢的牛皮癬上有價值，尤當用其他方式治療療效不足者為然。然而，由于其使用所伴隨的高度危險，甲氨蝶呤必須用于診斷確定之后，如經過活檢和/或皮膚科會診之后。

    禁忌癥

    甲氨蝶呤一般禁用于腎功能不良的病人。

    治療牛皮癬時，甲氨蝶呤禁忌用于孕婦及營養不良的病人、嚴重肝、腎功能不良者或原有血液病，如骨髓增生低下、白細胞減少癥、血小板減少癥或貧血的病人。

    甲氨蝶呤忌用于明顯或實驗室證據表明免疫不良綜合癥者。

    婦女口服甲氨蝶呤者禁忌哺乳

    警告

    甲氨蝶呤必須由熟練掌握抗代謝化療的醫生來應用。

    甲氨蝶呤一般禁用于腎功能不良病人。

    必須充分告知病人關于涉及甲氨蝶呤應用的嚴重性反應或死亡的危險，并必須在醫生經常監督下應用。

    只有無防腐劑的甲氨蝶呤才可作鞘內應用。

    用甲氨蝶呤治療牛皮癬曾報告死亡病例。甲氨蝶呤的應用必須限制于嚴重、頑固的、致殘廢的牛皮癬，而對其他治療方式無足夠療效者，且只當診斷已經活檢和/或皮膚科會診確定之后。

    甲氨蝶呤可引起骨髓抑制、貧血、白細胞減少，血小板減少及出血。

    當用高劑量或長期用時，甲氨蝶呤可能有肝毒性。肝萎縮、壞死、硬化、脂肪變性及門脈周圍纖維化，都曾報告過。開始甲氨蝶呤治療前必須測定肝功能，而在治療過程中經常監測。原來存在肝損害或肝功能不良者，必須特別小心，應避免同時應用其他有肝毒可能性的藥物與酒精。

    與甲氨蝶呤（常為高劑量者）同用某些非甾體抗炎藥（NSAIDS），曾報告嚴重不良反應，包括死亡。下瀉及潰瘍性口腔炎是常見的毒性作用，而要求中斷治療，否則可發生出血性腸炎及死于腸穿孔。

    肺毒性包括進展迅速的肺炎及肺纖維化，且可能是致死性的，均曾伴隨于甲氨蝶呤治療。在病人發生肺毒性癥狀（如干的、無痰的咳嗽，呼吸困難）的病人，甲氨蝶呤必須停用，而進行小心的臨床估價。對甲氨蝶呤所致肺毒性的處理主要是支持性的。甲氨蝶呤引起的肺毒性的處理可能是不能完全恢復的。

    甲氨蝶呤曾以高劑量方案應用，繼以甲酰四氫葉酸鈣（Leucovorin Calcium），用于某些肺瘤疾病的輔助治療。這種過程是復雜的，而且是危險的。除非由高度有經驗的醫療隊伍根據小心設計的計劃應用，否則不能嘗試。必須經常閱讀最新刊出的文獻。

    用于孕婦

屬D范疇。 這一范疇指明藥物曾引起人胚胎畸形或不可逆損害的發生率增加。這些藥物也可能有不良的藥理作用。

甲氨蝶呤曾引起胚胎死亡和/或先天性畸形。它不應該用于孕婦或有可能懷孕者，除非可能的好處，可預期能超過考慮到的危險性。甲氨蝶呤忌用于孕婦來治療牛皮癬。有懷孕可能的婦女必須充分告知，在甲氨蝶呤治療期間，如果他們懷孕對胎兒可能的危險性。

    用于兒童

    除了用于癌瘤化療所已確定者外，在兒童應用甲氨蝶呤的安全性及療效尚未完全闡明。

    注意事項

    甲氨蝶呤有很大可能性發生毒性，這常是劑量依賴性。醫生必須熟悉該藥的各種特性及其已確立的臨床用途。病人必須保持于適當的監督下，以便可能的毒性或不良反應的體征或癥狀可以盡早測出。治療前及定期的血液學估價對于化療中應用甲氨蝶呤是首要的。因為它有造血系統抑制作用。這點可以突然發生及在看來安全的劑量下發生，而任何血細胞計數顯著的下降表明要立即停藥，及作適當的治療。總的來說，惡性腫瘤病人已有原存在的骨髓增生不良者，甲氨蝶呤必須小心應用。

    因為甲氨蝶呤主要由腎排泄，在腎功能不良時應用，可導致藥物蓄積，從而引起毒性，或甚至增加腎損害。在甲氨蝶呤治療之前及過程中，必須測定病人的腎臟狀態。如存在明顯的腎功能不良必須小心行事，藥物劑量必須減少或停藥，直至腎功能改善或恢復為止。

    甲氨蝶呤曾伴有肺毒性，它可能是致死性。病人發生肺部表現（見警告項下）者，必須停藥及必須進行小心的臨床估價。

    必須進行下列實驗室試驗，作為臨床估價的一部分，及要在甲氨蝶呤治療中監測病人。這包括：全血象、血細胞壓積、尿分析、腎及肝功能試驗。推薦作胸部X線檢查。這些試驗必須在治療前，過程中及治療后進行。如用高劑量及長時治療后要追蹤的話，重要的是作肝活檢或骨髓試驗。如懷疑有甲氨蝶呤引致的肺疾病，則肺功能試驗可能有用。特別如果有基線測量則更為必要。

    有感染、消化性潰瘍，潰瘍性結腸炎、衰弱者、很幼小及老年人應用甲氨蝶呤必須極端小心。如在治療期間存在深度白細胞減少，則可發生細菌性感染或引起危險。此時，必須停藥并應用適當的抗生素治療。如發生嚴重的骨髓抑制，則可能要求輸血、輸血小板。當考慮用甲氨蝶呤于化療時，臨床醫生必須估計其需要及藥物可能的價值與危險性、不良反應或毒性作用的對比。如及早發現則大多數不良反應是可逆的。如這些反應確已發生，劑量必須減少或停藥，而適當的糾正措施應予采取。當再用甲氨蝶呤治療時，必須小心，而對進一步用藥的必要性要作足夠的改變，且對毒性可能再發，應保持警覺性。

    腎功能不良者，或有第三儲庫如腹水或大量胸水存在的病人，不應使用大劑量。必須小心監測腎功能及血清藥物水平，以便發現可能的毒性及延長使用甲酰四氫葉酸鈣的必要性。推薦對尿液進行堿化及增加尿量，以便防止薌在酸性尿中沉積于腎臟。

    致癌性、致突變性及生殖功能不良

    甲氨蝶呤被考慮為可以致癌。然而，仍要求大量流行病學研究以確定其致癌可能性的大小。曾報告甲氨蝶呤可引起染色體損傷。甲氨蝶呤可引起卵子生成及精子生成不良。因此，在育齡男女應采取適當步驟避免在甲氨蝶呤治療期間懷孕。停用甲氨蝶呤后遺傳異常的危險仍存在。因此，建議停用甲氨蝶呤一定期間（最小8周）內，男女應避免性交而導致懷孕，從而保證正常性細胞的再確立。

    哺乳期的應用

    建議婦女在用甲氨蝶呤治療期間勿哺乳。

    藥物相互作用

    因為有部分甲氨蝶呤與血清蛋白結合，由于被某些藥物，如水楊酸類、磺胺類，苯妥英、四環素，氯霉素及對氨苯甲酸等所置換，而導致毒性可增加。這些藥物，尤其水楊酸類與磺胺類不能同時給予，直至這些影響的意義已確定為止。

    合用青霉素時，甲氨蝶呤從體內排泄可明顯減少，有甲氨蝶吟中毒的一定危險性。含有葉酸或其衍生物的維生素制劑可減低甲氨蝶呤的效力。

    用高劑量甲氨蝶呤之前或同時不得使用非甾體抗炎藥（NSAIDS）。此類藥可提高并延長甲氨蝶呤血清水平，導致嚴重血液學腸胃及毒性而死亡。

    當非甾體抗炎藥或水楊酸類與低劑量甲氨蝶呤同時用時，仍要小心。這些藥物曾報告在動物模型中可減低甲氨蝶呤從腎小管分泌，而可增強毒性。

    丙磺舒（Probenecid）可引起甲氨蝶呤血漿半衰期及其以后的血中水平增加。

    別嘌呤醇（Allopurinol）與甲氨蝶呤與可能有腎毒性的化療劑，如順鉑合用，則必須小心。

    對病人的指導

    1、  病人必須被告知應用甲氨蝶呤可能的好處與危險。對生殖作用的危險性必須與用甲氨蝶呤的男及女病人討論過。

    2、  病人必須被告知毒性的早期體征及癥狀，告知如這些癥狀發生時必須迅速去找醫生，以及必須密切追蹤，包括定期的實驗室試驗，以監測毒性。

    不良反應

    潰瘍性口腔炎、白細胞減少、惡心及腹部不適是常見不良反應。其他報告的癥狀有全身不適、非常疲倦、寒戰發熱、眩暈及對感染的抵抗力減低。不良反應的發生率及嚴重程度一般看來是劑量依賴性的。曾報告過各系統的不良反應。

    皮膚：紅斑疹、搔癢、蕁麻疹、對光敏感、皮膚脫色、脫發、魚鱗癬、末梢血管擴張、痤瘡、癤瘡。在牛皮癬病人曾報告皮膚潰瘍。

    血液：骨髓抑制、白細胞減少、血小板減少、貧血、球蛋白過低癥，各部位的出血、敗血癥。

    消化系統：齒齦炎、喉炎、口腔炎、厭食、下瀉、吐血、黑便、胃腸潰瘍及出血、腸炎、肝毒性導致急性肝萎縮、壞死、脂肪變性、門脈周圍纖維化或肝硬化。偶見甲氨蝶呤作用干腸粘膜而導致吸收不良或毒性巨結腸。

    泌尿生殖系統：腎功能不良、氮質血癥、膀胱炎、血尿、卵子生成或精子生成不良、暫時性精子缺乏癥、月經功能不良、不育、流產、胚胎缺損、嚴重腎病。

    肺臟系統：間質性肺炎、慢性間質性阻塞性肺病，呼吸困難、胸痛、低血氧癥、死亡。

    中樞神經系統：頭痛、嗜唾、視蒙、失語、偏癱及驚劂均可發生，可能與動脈內插管的出血及合并癥有關。驚厥、麻痹、格林巴利（Guillain-Barre）綜合癥及腦脊液壓升高則見于鞘內注射之后。用低劑量后，偶有病人報告暫時性、敏銳的識別障礙、情緒改變及不常見的顱部感覺異常。對高劑量甲氨蝶呤靜注于曾用腦脊髓照射過的病人曾報告有白質腦病。

    與應用甲氨蝶呤有關的或可歸咎于它的其他反應，如代謝的改變、引起糖尿病。骨質疏松作用、組織細胞的異常改變及甚至猝死均曾報告過。

    用量及用法

（a）抗癌化療

    較宜選用甲氨蝶呤片劑口服，由于吸收快，且可達到效血清水平，推薦口服甲氨蝶呤應空腹服用。甲氨蝶呤鈉鹽可肌注、靜脈、動脈或鞘內注射。非等滲的甲氨蝶呤注射不能作鞘內用。

    將mg/kg體表面積的比率為1：30，可作一個指南。轉化因子依年齡及軀體組成而變動于1：20至1：40。

    滋養細胞腫瘤

    常用劑量為15～30mg口服或肌注，連用5天。如果所有毒性體征均已消失。經過一或多周期，可給予次一療程。一般應用3～5療程。治療的療效一般由24小時尿中絨毛膜促性腺激素（CGH）的定量分析來估價，此值必須恢復到正常或低于每24小時50IU，一般經3～4療程后達到，一般在4～6周后可測量的病變發生完全消散。一般推薦在CGH正常化后再用1～2療程。每個用藥療程前，小心的臨床估價是必要的。甲氨蝶呤與其他化療藥合用循環聯合化療均曾報告作為很常用的。

    因為葡萄胎可先于絨癌。用甲氨蝶呤的預防性化療曾被推薦使用。侵襲性絨毛膜腺瘤被考慮為葡萄胎的侵襲性形式。甲氨蝶呤用于此病，劑量與推薦于滋養葉腫瘤所用者相似。

    乳癌

    持久的循環聯合化療用環磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶曾得良好療效，當用于原發性乳癌而有陽性腋窩淋巴結者，作根治性乳癌切除術后，作鞘助化療。甲氨蝶呤劑量為40mg/m2，第1及第8天靜注。

    白血病

    急性（淋巴母細胞性）白血病在兒童及青春期者為目前化療中療效最高者。在青年在人及較老病人，較難達到臨床緩解，且較常發生早期復發，在慢性淋巴白血病有適當療效的預后不大鼓舞。

    口服甲氨蝶呤3．3mg/m2 加上潑尼松每日60mg/m2 ,曾在淋巴母細胞白血病用于誘導緩解。當緩解及全身臨床改善已經達到，則用甲氨蝶呤30mg/m2 口服或肌注，每周2次，可作維持用。這種療法一般4～6周之內預期在50%病人產生緩解。交替地，每14天靜脈注射2．5mg/kg。如發生復發，重復開始的誘導緩解方案常可再獲得誘導緩解。近來介紹了各種烷化劑與抗葉酸劑的各種聯合，供誘導緩解及維持解有各種劑量方案。包括甲氨蝶呤同時給各種藥物的多藥治療，看來供急性及慢性白血病都獲得更多的支持。

    急性粒細胞白血病在兒童較少見，而在成人則常見。白血病對化療反應差的類型緩解期短而復發常見。對藥物的抗藥性迅速發生。

    腦膜白血病

    白血病病人可發生白血病侵襲中樞神經系統。這可表現為特證性體征與癥狀或無癥狀，而只能通過檢查腦脊液（CSF），在這類病例可含白血病細胞而得到診斷。因此，在所有白血病病人的CSF必須檢查。由于甲氨蝶呤從血清透入CSF很少，為了適當的治療，必須鞘內注射藥物。只有無防腐劑的甲氨蝶呤才可作鞘呤才可作鞘內注射。

     現常實用甲氨蝶呤鞘內注射以作預防用于所有急性淋巴細胞性白血病病例。

    作鞘內注射后，甲氨蝶呤在CSF中分布，其溶積取于年齡非體表面積。出生時CSF約為成人的40%，幾年后達到成人的體積。按年齡推薦的劑量如下：

     年齡（歲）＜1歲    1     2    3歲以上

     劑量（mg）4         8    10   12

     有某些指示看來用推薦量在小于4個月的嬰兒及70歲以上成人的急性毒性會增加，因而要減量。

    用于治療腦膜白血病，可以2-5天間隔應用甲氨蝶呤鞘內注射，然而有些資料指出，在少于一周再用可導致毒性增加。

    應用甲氨蝶呤直至CSF中細胞數目恢復正常，然后再應用一劑藥物。為了預防腦膜白血病病人所用劑量與治療相同，不過用藥間隔不同。在這方面建議醫生參考醫學文獻。

    大劑量可引起驚厥。任何作銷內注射均可發生不良反應，且其性質常屬神經學性。

    鞘內注射甲氨蝶呤后，可在全身循環中以明顯的濃度出現，并可引起全身性的甲氨蝶呤毒性。因此，用本藥作全身抗白血病治療時，必須適當調整劑量，減量或停藥。中樞神經系統灶性白血病侵犯可能對鞘內化療無效，最好用放射治療來治療。

    淋巴瘤

    治療I及II期Burkilt淋巴瘤，甲氨蝶呤的常用劑量為每天10～25mg，用4～8天。對III期者，甲氨蝶呤常與其他抗癌藥物同用，對各期常用幾個療程的藥物治療，以7～10天休息期相間歇。

    III期淋巴瘤可能對加有甲氨蝶呤每天0．625mg～2．5mg/kg的聯合治療有效。

    甲氨蝶呤用于治療霍奇金病無價值。

    蕈樣肉芽腫

    用于治療蕈樣肉芽腫甲氨蝶呤劑量一般為25～10mg每天口服，用數周至數月。根據病人的療效反應及血象監測決定起始劑量及劑量的調整。

    甲氨蝶呤亦可以50mg每周一次肌注，或25mg每周2次肌注應用。

    甲氨蝶呤看來可在受治病人的50%引起臨床緩解。

    高劑量治療

    必須閱讀近期出版的文獻以了解詳細。在不同研究中，取決于疾病的性質與嚴重性，研究者的經驗不同，劑量方案可以有相當大的變動。必須強調高劑量必須只可由資格的專家，并在具有必須設備的醫院中應用。

    為了防止甲氨蝶呤在腎小管中沉淀，病人必須在注射大劑量（＞200mg）后，２天內飲入大量液體，以保持足夠尿量，并在以后連續用碳酸氫鈉最少２４小時，以保持尿液堿化。

    （b）牛皮癬化療

    對病人必須充分告知治療所涉及的危險，并由醫生持續監察。

    在開始用甲氨蝶呤，甲氨蝶呤治療期間及在休息期后再開始甲氨蝶呤治療前，必須根據病史、醫生檢查及實驗室試驗，以測定腎功能、肝功能及血液細胞（如血細胞汁、尿分析、血清肌肝、肝功能研究，如有需要則作肝活檢）。要采取措施避免甲氨蝶呤治療后最少8周不能懷孕。

    有3種常用的劑量方案形式：

    （1）每周口服或注射間歇的大劑量；

    （2）分次劑量在36小時期間間歇口服；

    （3）每日口服中間休息一段時間；

    所有方案必須根據個別病人不斷調整。推薦在開始治療前一周，注射單一試驗劑量5～10mg，以測定有無任何異性反應。

    對70kg體重成人的劑量方案：

    （1）每周一次方案10～25mg，口服、肌注或靜注，每周用直至達到適當療效。每周劑量不得超過50mg。

    （2)分次劑量方案：每隔12小時口服2．5mg，連用3劑，或每隔8小時用4劑，每周一次。每周劑量不得超過30mg。

    （3)每天給藥方案：每日口服2．5mg，連用5天，繼而休息最少2天。每日劑量不得超過6．25mg。

    每個方案的劑量可逐步調整，以獲得最佳臨床療效，而不超過最大耐受量。達到最佳療效后，每個劑量方案必須減到最低可能的劑量，及最長的休息期，普通的局部治療盡可能必須等待恢復。

    穩定性            

    液體安瓶無防腐劑，因而必只用一次，剩馀即棄去。

    甲氨蝶呤注射可用氯化鈉0．9%，5%葡萄糖液，Hartmann氏液，林格氏液及5%葡萄糖溶于氯化鈉注射液稀釋到1mg/ml濃度，如貯存在室溫，有或無螢光下，可保持效價24小時。

    然而，由于有微生物污染危險，混合后溶液的輸注必須配合即用，在任何情況下，此過程必須24小時內完成。混合后溶液必須保存于2-80C。

    小心

    藥劑師：因其可引起嚴重毒性，甲氨蝶呤治療要求醫生密切監察病人。藥劑師一次不得發藥超過7天，同一處方再給藥只能由醫生的直接醫囑（口頭或出面）。

    過量

    一旦看見消化道潰瘍或出血、下瀉或造血系統明顯的抑制，應立即停用甲氨蝶呤。

    甲酰四氫葉酸鈣（Lcucovorin Calcium）是中和甲氨蝶呤對造血系統即發毒性很強的藥物。在一般情況下，當懷疑有過量時，甲酰四氫葉酸用量必須等于或高于所給的甲氨蝶呤劑量，并應用越快越好，最好在第一小時之內，在這以后療效就差得多。甲酰四氫葉酸鈣可作靜脈輸注，劑量在12小時內可達75mg，繼以每6小時12mg肌注，用4濟。當甲氨蝶呤平均劑量看來有不良反應，則用甲酰四氫葉酸鈣每6小時肌注6～12mg.，用4劑。

    推薦水化及用碳酸氫鈉堿化尿液，用以防止甲氨蝶呤或其代謝物在腎小管中沉淀。用甲氨蝶呤治療的病人應該建議增加攝入液體。

    貯存:甲氨蝶呤注射液應貯存于250C之下，避光，甲氨蝶呤片劑應貯存于300C之下。

    規格:1g/瓶  

    生產廠商:FH澳大利亞科鼎有限公司

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